El cáncer cervical es un asunto de salud publica importante en países menos desarrollados, con una incidencia de mas de 300, 000 casos al año en el mundo. En México, el cáncer cervical es la causa de muerte en más de la tercera parte de las muertes por cáncer en la población general y la primera causa de muertes en mujeres con cáncer.
El virus de papiloma humano (VPH) es quizá la infección transmitida sexualmente más común en los Estados Unidos. Existen 5.5 millones de nuevos casos de VPH cada año y aproximadamente 20 millones de americanos están infectados.
Existen mas de 200 tipos de VPH y aproximadamente 20 a 30 tipos infectan el tracto genital femenino; ciertamente el VPH está asociado a varias condiciones clínicas, VPH 6 y 11 causan comúnmente los condilomas genitales, aunque el VPH 16 y 18 causan neoplasia intraepitelial cervical y cáncer invasivo.
La función más importante del frotis de Papanicolaou anormal y la colposcopía durante el embarazo es identificar células de le siones precursoras y cáncer cervico uterino. Existen cambios fisiológicos normales del embarazo que alteran la morfología cervical y dificultan la identificación de alteraciones.
El virus del papiloma humano esta involucrado en la mayoría de las lesiones preinvasivas e invasivas del cérvix. Ambos tipos oncogénicos y no oncogénicos pue den complicar el embarazo. La infección po r VPH con tipos oncogénicos pueden conducir a una citología cervical anormal detectada durante el embarazo la cual requiere un diagnóstico oportuno y en casos indicados realizar tratamiento.
El embarazo asociado a VPH se considera de ALTO RIESGO. El embarazo es la oportunidad ideal para realizar un tamiz de neoplasia cervical, por lo que se recomienda realizar un Papanicolaou en la pr imera visita prenatal y otra a las seis semanas del postparto, lo que ha mostrado re ducir el porcentaje de falso negativo. ) Sin embargo la exactitud diagnóstica del Papanicolaou puede ser alterada debido a lo s cambios fisiológicos del embarazo.
COLPOSCOPIA EN LA MUJER EMBARAZADA
Los principios de la colposcopía son los mismo s que en la s mujeres no grávidas. Los hallazgos en la colposcopía están relacionados a los cambios cervicales por el embarazo La colposco pía debe ser realizada por un colposcopista experto.
PRESENCIA DE VPH EN EL LIQUIDO AMNIOTICO, CERVIX Y PLACENTA
Se han identificado la presencia de elementos dentro de las regiones reguladoras de muchos tipo s de VPH anogenitales, que responden a la progesterona. La expresión de genes celulares específicos pueden ser modulados inicialmente por las hormonas y posteriormente estos genes activados pueden modular la expresión de VPH en la célula; así se ha suge rido que en el VPH 16 responde a acción hormonal directa. Se reportado que la progesterona puede actuar sobre las células infectadas p o r VPH y causar una estimulación durante el embarazo que resulta en un incremento en el número de copias del genoma viral y proliferación de las células infectadas.
El periodo de incubación del virus es de seis a ocho meses, el condiloma es muy contagioso, se ha descrito que el preservativo no tiene una protección del 100%, se sabe que en pacientes d e riesgo protege en un 60%, y el uso de anticonceptivos orales por más de 10 años también es un riesgo y la regresión espontánea es incierta, el riesgo de transmisión aumenta en relación con el número de parejas sexuales (más de cinco compañeros sexuales, aumenta hasta siete veces mas el riesgo), enfermedades de transmisión sexual, con historia de herpes y uso de anticonceptivos orales. Las lesiones pueden ser asintomáticas o sintomáticas (prurito, descarga vaginal, sangrado, síntomas obstructivos en uretra, vagina o recto y dolor en las relaciones sexuales).
Se reporta que el VPH no se transmite de una manera frecuente en el periodo neonatal, sin embargo los estudios publicados se contradicen, algunos estudios han mostrado una transmisión a los infantes de mujeres infectadas con el VPH algunos estudios han mostrado una transmisión a los infantes de mujeres infectadas con el VPH del <1.5%, aunque otros estudios reportan una prevalencia en los neonatos del 3 2 % al 72% en niños nacidos de una mujer con infección d e VPH y del 5 al 29% en niños nacidos de mujeres sin infección de VPH.
La función más importante del Papanicolaou y la colposcopía durante el embarazo es excluir cáncer invasor. El manejo de la citología anormal en el embarazo es similar a la de la paciente no embarazada, sin embargo el efecto del embarazo dificulta distinguir las lesiones de los cambios cervicales que se dan en el embarazo.
El manejo conservador en las lesiones intraepiteliales cervicales durante el embarazo es la regla y se deberá llevar un seguimiento riguroso de las lesiones para ofrecer el manejo mas adecuado para el bienestar tanto de la madre como del feto. Otras ventajas del tratamiento de condilomas son: reducir o evitar qu e aumente el tamaño de los mismos, disminuir el número de lesiones, prevenir sangrado e infección y atenuar, tanto las molestias como la ansiedad de la paciente.
Está indica da la aplicación de ácido tricloroacético, escisión local o tratamiento con láser, así como crioterapia en pacientes con condilomas. Debido al riesgo de papilomatosis recurrente del tracto respiratorio en el neonato y al mal pronóstico del mismo, la operación cesárea está justificada, como una indicación en las pacientes que cursan con condilomas acuminados en el tracto genital.
2 005;32:533-46. 2 Hernandez-Girón C, Smith JS, Lorincz A, Lazc ano E, Hern ández-Avila M, Salmeró n J. High- risk human papillomavirus detection and related risk factor s among preg nant and nonpregnant women in Mexico. Sex T r ans Dis 20 05; 32:613-18.
3 Ault KA. Human papillomavirus in fections: di agnosis, tre a tment, and hope for a vaccine. Obstet Gyn e col Clin No rth Am.2003 ;30:809-17.
4 Apgar Brotzman Spitzer. Colposcopi a Principios y práctica. Mc Graw Hill. 2003:413- 31.
5 Brown D, Berran P, Kaplan KJ, W i nter WE 3 rd , Zahn CM. Special situ ations: abno rmal cervical cytology during pregnan cy. Clin Obstet Gynecol 2005; 48:17 8-85.
6 Ahdoot D, Van Nostrand KM, Nguye n NJ, Tewari DS, Kuras a ki T, DiSaia PJ, et al. The effect of route delivery on re gression of abnormal cervic al cytologic find ings in the postpartum period. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1116-1120.
7 Armbruster-Moraes E, Ioshimoto LM, Leao E, Zugaib M. Presence of human papillomavirus DNA in a m niotic fluids of pregnant women with cervical lesions. Gyne col Oncol 1994;54:152 -8.
8 Eppel W, Worda C, Frigo P, Ulm M, Kucera E, Czerwen k a K. Huma n papillomavirus in the cervix and placenta. Obstet Gynecol 2000; 96:33 7-41.
9 Broderick D, Matityahu D, Dudhbn ai M, Alter S. Histologic and colp oscopic cor r elates of ASCUS pap smears necessary during pregnancy.J Lower Genital Tract D i s 2002;6:11 6-19.
10 Dolac Chi, et al. Repe at Colposco pic evaluations of anor mal pap smears necessary during pregnancy. Mosby-Year Book. 2003 ;189(6):133.
11 Gonzalez Antonio, et al. Resultad o anormal de la citolo gía vaginal durante la gestación. Coloma Obs t et Ginecol. 2000;51(2).
12 Ueki M, Ueda M, Ku magai K, Okamoto Y, Noda S, Matsuoka M. Cervical cytology and conservative manage ment of ce rvical neoplasia during pregnancy. Int J Gyn e col Pathol 1995;14:63-9.
13 Wozniak J, Szczepanska M, Opala T, Pisarska -Krawczyk M, Wilczak M, et al. Us e of CO2 laser in the t r eatment of condylomata acuminate of the anogenital region in pregnant women . Ginekol Pol 1995;66:103 -7.
14 Puig-Tintoré LM. La infección por pa pilomavirus.2002:40-41.
15 Donders GG. Manag ement of genital infe ctions in preg nant wome n. Curr Opin Infect Dis 2006;19:55-61.
16 Martinez Montero I, Ga rcia Mutiloa MA, Ezcurra R, Ca mpo G, Arpa E, Orbegozo R. Genital condylomatosis and pr egnancy associated wit h chorioamnionitis and premature delivery. An Sist Sanit Navar 2004;27:381-5.
17 Mancuso P. Dermatolo g ic manifestations of infectious diseases in pregnancy. J Perinat Neonatal Nurs 2000;14:1 7 -38; quiz 1 23-4. 14 18 Habel LA, Van Den Edd en SK, Sherman KJ, McKnight B, St ergachis A, Dalmg JR. Risk factor for incide nt and recurre nt condylomata acumina t e among women: A population- ba sed study. Sex Transm Dis 1998; 2 5 :285-92.
19 Gunter J. Genital and perianal warts: new treatment opportunities for human papaillomavirus infeccio n. Am J Obs t et Gynecol 2003;189:S3-11.
20 ACOG Pra c tice Bulletin. Clinica l managemen t guideline s for Obstet rician-Ginecologists. Number 61, April 2005. Human papi llomavirus. Obstet Gyn e col 2005;1 05:905-18.
21 X u S, Liu L, Lu S, Reu S. Clinical Observation on vertical transmission of human papillomavirus. Chin Med Sci J 1998 ;13:29-31.
22 Tenti P, Zap patore R, Mi gliora P, Spi n illo A, Mac c arini U, De Benedittis M, et al. Laten t human papillomavirus infectio n in pregnant women at term: a case contro l study. J Infect Dis 1997;176:27 7-80.
23 Deng D, Wen L, et al . A study o f human papilomavirus infection du ring pregna ncy and transmissio n of virus to fetus. Zhonghua Shi Yan he Lin Chuang du X u e Za Zhi. 1997;11(4):369-71.
24 Nasraty S. I n fections of the female genital tract. Prim Care 2 003;30:193-203,vii.
25 Schwartz DB, Greenbe rg MD, Dao ud Y, Reid R. Genital condylomas i n pregnancy: use of trichloroacet ic acid a nd laser therapy. Am J Obst et Gynecol. 1988;158(6 Pt 1):1407-16.
26 Bruce Patsner, et al,. Infeccione s genitales por virus del papiloma humano durante el Embarazo. Obstetricia y Ginecologí a.1994;193(105):253-260.
27 Ferenczy A. Treating genital condyloma during pregnancy with the carbon dioxide laser. A m J Obstet Gyn e col 1984;1 48:9-12
28 Plasencia JM. Cutaneo us warts, diagnosis and treatment. Prim Care 2 000;27(2):423-34.
29 Audra P. The management of pre gnant wome n presentin g with genital HPV infections. Rev Fr Gynecol Obstet 1990;85:561-3.
30 Bergman A, Bhatia NN, Broen EM. Cryotherap y for treatment of gen ital condylomata durin g pregnancy. J Reprod Med 1984;29: 432-5. 31 Savoca S, Nardo LG, Rosano TF, D’Agosta S, Nardo F. Human papilomavirus and cervical cancer. CO(2) laser va porization a s primary therapy for human papillomavirus lesions: a prospective observational study. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:11 21-4.
32 Unger ER, Duarte-Fra nco E. Hu man papillomaviruses: into the new millenniu m . Obstet Gynecol Clin North Am 2001; 28: 65 3-66.
33 Genital hu man papilomavirus infections. Number 193-Jun e 1994. ACOG technical bullet i n. Int J Gynecol Obstet 1 994; 46:339 -45.
34 Andrus JG, Shapshay SM. Conte m porary ma nagem ent of laryngeal papilloma in adults and children .Ot o laryngol Clin North Am 2006;39:135 -8.
El virus de papiloma humano (VPH) es quizá la infección transmitida sexualmente más común en los Estados Unidos. Existen 5.5 millones de nuevos casos de VPH cada año y aproximadamente 20 millones de americanos están infectados.
Existen mas de 200 tipos de VPH y aproximadamente 20 a 30 tipos infectan el tracto genital femenino; ciertamente el VPH está asociado a varias condiciones clínicas, VPH 6 y 11 causan comúnmente los condilomas genitales, aunque el VPH 16 y 18 causan neoplasia intraepitelial cervical y cáncer invasivo.
La función más importante del frotis de Papanicolaou anormal y la colposcopía durante el embarazo es identificar células de le siones precursoras y cáncer cervico uterino. Existen cambios fisiológicos normales del embarazo que alteran la morfología cervical y dificultan la identificación de alteraciones.
El virus del papiloma humano esta involucrado en la mayoría de las lesiones preinvasivas e invasivas del cérvix. Ambos tipos oncogénicos y no oncogénicos pue den complicar el embarazo. La infección po r VPH con tipos oncogénicos pueden conducir a una citología cervical anormal detectada durante el embarazo la cual requiere un diagnóstico oportuno y en casos indicados realizar tratamiento.
El embarazo asociado a VPH se considera de ALTO RIESGO. El embarazo es la oportunidad ideal para realizar un tamiz de neoplasia cervical, por lo que se recomienda realizar un Papanicolaou en la pr imera visita prenatal y otra a las seis semanas del postparto, lo que ha mostrado re ducir el porcentaje de falso negativo. ) Sin embargo la exactitud diagnóstica del Papanicolaou puede ser alterada debido a lo s cambios fisiológicos del embarazo.
COLPOSCOPIA EN LA MUJER EMBARAZADA
Los principios de la colposcopía son los mismo s que en la s mujeres no grávidas. Los hallazgos en la colposcopía están relacionados a los cambios cervicales por el embarazo La colposco pía debe ser realizada por un colposcopista experto.
PRESENCIA DE VPH EN EL LIQUIDO AMNIOTICO, CERVIX Y PLACENTA
Se han identificado la presencia de elementos dentro de las regiones reguladoras de muchos tipo s de VPH anogenitales, que responden a la progesterona. La expresión de genes celulares específicos pueden ser modulados inicialmente por las hormonas y posteriormente estos genes activados pueden modular la expresión de VPH en la célula; así se ha suge rido que en el VPH 16 responde a acción hormonal directa. Se reportado que la progesterona puede actuar sobre las células infectadas p o r VPH y causar una estimulación durante el embarazo que resulta en un incremento en el número de copias del genoma viral y proliferación de las células infectadas.
El periodo de incubación del virus es de seis a ocho meses, el condiloma es muy contagioso, se ha descrito que el preservativo no tiene una protección del 100%, se sabe que en pacientes d e riesgo protege en un 60%, y el uso de anticonceptivos orales por más de 10 años también es un riesgo y la regresión espontánea es incierta, el riesgo de transmisión aumenta en relación con el número de parejas sexuales (más de cinco compañeros sexuales, aumenta hasta siete veces mas el riesgo), enfermedades de transmisión sexual, con historia de herpes y uso de anticonceptivos orales. Las lesiones pueden ser asintomáticas o sintomáticas (prurito, descarga vaginal, sangrado, síntomas obstructivos en uretra, vagina o recto y dolor en las relaciones sexuales).
Se reporta que el VPH no se transmite de una manera frecuente en el periodo neonatal, sin embargo los estudios publicados se contradicen, algunos estudios han mostrado una transmisión a los infantes de mujeres infectadas con el VPH algunos estudios han mostrado una transmisión a los infantes de mujeres infectadas con el VPH del <1.5%, aunque otros estudios reportan una prevalencia en los neonatos del 3 2 % al 72% en niños nacidos de una mujer con infección d e VPH y del 5 al 29% en niños nacidos de mujeres sin infección de VPH.
MANEJO DE CONDILOMAS ACUMINADOS EN EL EMBARAZO
Las verrugas genitales visibles pueden resolverse espontáneamente, permanecer igual o aumentar de tamaño. El objetivo de tratamiento es eliminar las verrugas sintomáticas. El virus VPH 6 y 11 son los tipos más comunes en los condilomas acuminados y múltiples investigadores reportan la asociación entre las madres quienes tienen infección por VPH y su incidencia con RRP.La función más importante del Papanicolaou y la colposcopía durante el embarazo es excluir cáncer invasor. El manejo de la citología anormal en el embarazo es similar a la de la paciente no embarazada, sin embargo el efecto del embarazo dificulta distinguir las lesiones de los cambios cervicales que se dan en el embarazo.
El manejo conservador en las lesiones intraepiteliales cervicales durante el embarazo es la regla y se deberá llevar un seguimiento riguroso de las lesiones para ofrecer el manejo mas adecuado para el bienestar tanto de la madre como del feto. Otras ventajas del tratamiento de condilomas son: reducir o evitar qu e aumente el tamaño de los mismos, disminuir el número de lesiones, prevenir sangrado e infección y atenuar, tanto las molestias como la ansiedad de la paciente.
Está indica da la aplicación de ácido tricloroacético, escisión local o tratamiento con láser, así como crioterapia en pacientes con condilomas. Debido al riesgo de papilomatosis recurrente del tracto respiratorio en el neonato y al mal pronóstico del mismo, la operación cesárea está justificada, como una indicación en las pacientes que cursan con condilomas acuminados en el tracto genital.
BIBLIOGRAFIA
1 Muller Carolyn, Smith Harriet. Cervical N eoplasia Complicating Preg nancy.Obstet Gyneco l Clin N Am2 005;32:533-46. 2 Hernandez-Girón C, Smith JS, Lorincz A, Lazc ano E, Hern ández-Avila M, Salmeró n J. High- risk human papillomavirus detection and related risk factor s among preg nant and nonpregnant women in Mexico. Sex T r ans Dis 20 05; 32:613-18.
3 Ault KA. Human papillomavirus in fections: di agnosis, tre a tment, and hope for a vaccine. Obstet Gyn e col Clin No rth Am.2003 ;30:809-17.
4 Apgar Brotzman Spitzer. Colposcopi a Principios y práctica. Mc Graw Hill. 2003:413- 31.
5 Brown D, Berran P, Kaplan KJ, W i nter WE 3 rd , Zahn CM. Special situ ations: abno rmal cervical cytology during pregnan cy. Clin Obstet Gynecol 2005; 48:17 8-85.
6 Ahdoot D, Van Nostrand KM, Nguye n NJ, Tewari DS, Kuras a ki T, DiSaia PJ, et al. The effect of route delivery on re gression of abnormal cervic al cytologic find ings in the postpartum period. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1116-1120.
7 Armbruster-Moraes E, Ioshimoto LM, Leao E, Zugaib M. Presence of human papillomavirus DNA in a m niotic fluids of pregnant women with cervical lesions. Gyne col Oncol 1994;54:152 -8.
8 Eppel W, Worda C, Frigo P, Ulm M, Kucera E, Czerwen k a K. Huma n papillomavirus in the cervix and placenta. Obstet Gynecol 2000; 96:33 7-41.
9 Broderick D, Matityahu D, Dudhbn ai M, Alter S. Histologic and colp oscopic cor r elates of ASCUS pap smears necessary during pregnancy.J Lower Genital Tract D i s 2002;6:11 6-19.
10 Dolac Chi, et al. Repe at Colposco pic evaluations of anor mal pap smears necessary during pregnancy. Mosby-Year Book. 2003 ;189(6):133.
11 Gonzalez Antonio, et al. Resultad o anormal de la citolo gía vaginal durante la gestación. Coloma Obs t et Ginecol. 2000;51(2).
12 Ueki M, Ueda M, Ku magai K, Okamoto Y, Noda S, Matsuoka M. Cervical cytology and conservative manage ment of ce rvical neoplasia during pregnancy. Int J Gyn e col Pathol 1995;14:63-9.
13 Wozniak J, Szczepanska M, Opala T, Pisarska -Krawczyk M, Wilczak M, et al. Us e of CO2 laser in the t r eatment of condylomata acuminate of the anogenital region in pregnant women . Ginekol Pol 1995;66:103 -7.
14 Puig-Tintoré LM. La infección por pa pilomavirus.2002:40-41.
15 Donders GG. Manag ement of genital infe ctions in preg nant wome n. Curr Opin Infect Dis 2006;19:55-61.
16 Martinez Montero I, Ga rcia Mutiloa MA, Ezcurra R, Ca mpo G, Arpa E, Orbegozo R. Genital condylomatosis and pr egnancy associated wit h chorioamnionitis and premature delivery. An Sist Sanit Navar 2004;27:381-5.
17 Mancuso P. Dermatolo g ic manifestations of infectious diseases in pregnancy. J Perinat Neonatal Nurs 2000;14:1 7 -38; quiz 1 23-4. 14 18 Habel LA, Van Den Edd en SK, Sherman KJ, McKnight B, St ergachis A, Dalmg JR. Risk factor for incide nt and recurre nt condylomata acumina t e among women: A population- ba sed study. Sex Transm Dis 1998; 2 5 :285-92.
19 Gunter J. Genital and perianal warts: new treatment opportunities for human papaillomavirus infeccio n. Am J Obs t et Gynecol 2003;189:S3-11.
20 ACOG Pra c tice Bulletin. Clinica l managemen t guideline s for Obstet rician-Ginecologists. Number 61, April 2005. Human papi llomavirus. Obstet Gyn e col 2005;1 05:905-18.
21 X u S, Liu L, Lu S, Reu S. Clinical Observation on vertical transmission of human papillomavirus. Chin Med Sci J 1998 ;13:29-31.
22 Tenti P, Zap patore R, Mi gliora P, Spi n illo A, Mac c arini U, De Benedittis M, et al. Laten t human papillomavirus infectio n in pregnant women at term: a case contro l study. J Infect Dis 1997;176:27 7-80.
23 Deng D, Wen L, et al . A study o f human papilomavirus infection du ring pregna ncy and transmissio n of virus to fetus. Zhonghua Shi Yan he Lin Chuang du X u e Za Zhi. 1997;11(4):369-71.
24 Nasraty S. I n fections of the female genital tract. Prim Care 2 003;30:193-203,vii.
25 Schwartz DB, Greenbe rg MD, Dao ud Y, Reid R. Genital condylomas i n pregnancy: use of trichloroacet ic acid a nd laser therapy. Am J Obst et Gynecol. 1988;158(6 Pt 1):1407-16.
26 Bruce Patsner, et al,. Infeccione s genitales por virus del papiloma humano durante el Embarazo. Obstetricia y Ginecologí a.1994;193(105):253-260.
27 Ferenczy A. Treating genital condyloma during pregnancy with the carbon dioxide laser. A m J Obstet Gyn e col 1984;1 48:9-12
28 Plasencia JM. Cutaneo us warts, diagnosis and treatment. Prim Care 2 000;27(2):423-34.
29 Audra P. The management of pre gnant wome n presentin g with genital HPV infections. Rev Fr Gynecol Obstet 1990;85:561-3.
30 Bergman A, Bhatia NN, Broen EM. Cryotherap y for treatment of gen ital condylomata durin g pregnancy. J Reprod Med 1984;29: 432-5. 31 Savoca S, Nardo LG, Rosano TF, D’Agosta S, Nardo F. Human papilomavirus and cervical cancer. CO(2) laser va porization a s primary therapy for human papillomavirus lesions: a prospective observational study. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:11 21-4.
32 Unger ER, Duarte-Fra nco E. Hu man papillomaviruses: into the new millenniu m . Obstet Gynecol Clin North Am 2001; 28: 65 3-66.
33 Genital hu man papilomavirus infections. Number 193-Jun e 1994. ACOG technical bullet i n. Int J Gynecol Obstet 1 994; 46:339 -45.
34 Andrus JG, Shapshay SM. Conte m porary ma nagem ent of laryngeal papilloma in adults and children .Ot o laryngol Clin North Am 2006;39:135 -8.
Dr. Benjamín Gloria Avila
Especialista en Ginecología y Obstetricia
11 sur 1503 - 101 Col. Santiago
Puebla, Pue.
www.drbenjamingloria.com
Tel: (222) 2-37-54-15
Especialista en Ginecología y Obstetricia
11 sur 1503 - 101 Col. Santiago
Puebla, Pue.
www.drbenjamingloria.com
Tel: (222) 2-37-54-15
No hay comentarios.:
Publicar un comentario